Medi­ka­men­ten­be­ra­tung für einen Pati­en­ten mit Kin­der­wunsch * Seite 1/4

Fra­ge­stel­ler/in

Anrede

FrauHerr --Frau

Titel

Dr.Priv.-Doz.Priv.-Doz. Dr.Prof.Prof. Dr.

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Status *

Arzt/ÄrztinPatientHebammeApothekeSchwangerenberatungsstelleAngehörigeSonstigeArzt/Ärztin

falls Arzt/Ärztin, Fachrichtung

Klinik/Praxis

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DeutschlandÖsterreichSchweizItalienNiederlandeandereDeutschland

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Pati­ent

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Patient wurde von mir/ist über die Anfrage informiert. *

Geburtsdatum *

z.B. 17.08.1985

Schwangerschaft erwünscht *

janeinindifferentunbekanntja