Anmeldebogen für Patienten der Hochschulambulanz

Klinik für Innere Medizin I Gastroenterologie/ Nephrologie/ Endokrinologie und Stoffwechsel

Angaben zum Patienten

Adresse:

für stat. Patienten:

Angaben zum anmeldenden Arzt

Medizinische Daten

Für die Anmeldung erforderliche Dokumente: aktueller Arztbrief, Bildgebung auf Datenträger oder Link, weitere Befunde (Vorbefunde, Histologiebefunde, Laborbefunde etc.), relevante Nebendiagnosen

Ihre Ambulanz der Klinik für Innere Medizin I

Tel: 0731-500-44075 FAX: 0731-500-44074

Termin.Endokrinologie@uniklinik-ulm.de

Klinik für Innere Medizin I, Albert-Einstein-Allee 23, 89081 Ulm

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und stimme der Übertragung meiner Daten zu.