Online Ter­min­an­frage für Zuwei­ser

Kli­nik für Frau­en­heil­kunde und Geburts­hilfe

Sie möch­ten einen Ter­min für Ihre Pati­en­tin bei uns ver­ein­ba­ren? Nut­zen Sie das nach­fol­gende Online-​Formular für Ihre Ter­min­an­frage.
Sie kön­nen Ihre Ter­min­an­frage gerne auch per Fax­for­mu­lar an fol­gende Fax­num­mer sen­den: 0731 500-58645.
Wir kon­tak­tie­ren Ihre Pati­en­tin inner­halb von 24 Stun­den zur Ter­min­ver­ein­ba­rung und infor­mie­ren Sie über den ver­ein­bar­ten Ter­min.

Ihre Ter­min­an­frage
 

z.B. 17.08.1985

Bitte erin­nern Sie Ihre Pati­en­tin­nen daran, ihren Medi­ka­men­ten­plan und ggf. Arzt­briefe, rele­vante Vor­be­funde und einen gül­ti­gen Über­wei­sungs­schein zu ihrem Ter­min mit­zu­brin­gen.

Anfrage über Pra­xis

Der/die o. g. Pati­en­tin ist ein­ver­stan­den, dass seine/ihre Daten an die Hoch­schul­am­bu­lanz der Uni­ver­si­täts­frau­en­kli­nik Ulm elek­tro­nisch oder per Fax über­mit­telt wer­den.

Ich habe die Daten­schutz­er­klä­rung gele­sen und stimme der Über­tra­gung mei­ner Daten zu.