Online Terminanfrage für Zuweiser

Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe

Sie möchten einen Termin für Ihre Patientin bei uns vereinbaren? Nutzen Sie das nachfolgende Online-Formular für Ihre Terminanfrage.
Sie können Ihre Terminanfrage gerne auch per Faxformular an folgende Faxnummer senden: 0731 500-58645.
Wir kontaktieren Ihre Patientin innerhalb von 24 Stunden zur Terminvereinbarung und informieren Sie über den vereinbarten Termin.

Ihre Terminanfrage
 

z.B. 17.08.1985

Bitte erinnern Sie Ihre Patientinnen daran, ihren Medikamentenplan und ggf. Arztbriefe, relevante Vorbefunde und einen gültigen Überweisungsschein zu ihrem Termin mitzubringen.

Anfrage über Praxis

Der/die o. g. Patientin ist einverstanden, dass seine/ihre Daten an die Hochschulambulanz der Universitätsfrauenklinik Ulm elektronisch oder per Fax übermittelt werden.

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und stimme der Übertragung meiner Daten zu.