AnaesthesiologieTeleVisite

Krankenhausname *

Stationsname *

Anfordernde Person *

Telefon *

Fax (für Zusendung Konsil) *

NACHNAME, Vorname *

Geburtsdatum *

Geschlecht (w/m/d) *

Körpergröße (cm) *

Körpergewicht (kg) *

Isolationspflichtigkeit

Ja

Nein

Falls Ja, aufgrund von

Einwilligungsfähig

Ja

Nein

wenn Nein, Betreuung: vorliegend / beantragt

Ja

Nein

Sedierung *

Ja

Nein

wenn Ja, aktueller RASS

Medikament(e)

Beatmung *

Ja

Nein

wenn Ja

NIV,NHFC

Intubation

Tracheotomie

Aktive Infektion *

Ja

Nein

wenn Ja, Erreger

Dialyse *

Ja

Nein

wenn Ja,

CRRT

iHD

Kreislaufunterstützung *

Ja

Nein

wenn Ja,

Vasopressor

Inotropikum

extrakorporal

Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin

Anforderung einer TeleVisite

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