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Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin
ARDS Anamnesebogen
***BITTE PARALLEL ZUR ANFRAGE UNTER DER NUMMER 0731/500-60308 ANRUFEN***
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Anfordernde Klinik
Krankenhausname
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Stationsname
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Anfordernde Person
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Telefon
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E-Mail Adresse
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Fax (für Zusendung Konsil)
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Patientendaten
NACHNAME, Vorname
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Geburtsdatum
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Geschlecht (w/m/d)
*
Körpergröße (cm)
*
Körpergewicht (kg)
*
Isolationspflichtigkeit
Ja
Nein
Falls Ja, aufgrund von
Einwilligungsfähig
Ja
Nein
wenn Nein, Betreuung: vorliegend / beantragt
Ja
Nein
Kontakt Betreuer*In
Diagnosen
*
Sedierung
*
Ja
Nein
wenn Ja, aktueller RASS
Medikament(e)
Kreislauf
Kreislaufunterstützung
*
Ja
Nein
Medikament & Dosierung
mikro-g/kg/min
Beatmung
PCV/VCV/BIPAP
Beatmungsdauer
Lagerung
PIP
PEEP
I:E
AF
AMV
Vt
FiO₂
PaO₂
PaCO₂
pH
BE
SaO₂/SvO₂
Mikrobiologie
Keimnachweis(e)
Antiinfektive Therapie (von-bis)
Befunde
Rö-Thorax/CT
Thoraxdrainage(n)
Pneumothorax
Hautemphysem
Neurologie
TEE/Echo
Labor
Leukozyten
CRP
PCT
ALT
AST
Bilirubin
Kreatinin
Harnstoff
Albumin
Laktat
Hb/Hkt
Thrombozytenzahl
TPZ /INR
PTT
Glucose
Nierenfunktion
Diurese
ml/d
AKI KDIGO Grad
Bilanz
Diuretika
RRT seit
Ernährung
parental
enteral
abgeführt am
Datum
Weitere Angaben
Wesentliche Begleiterkrankungen
Clinical Frailty Scale
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